Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии^*

Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19.
Методологические и теоретические проблемы психологии
© 1994 г. Г. Дж. Айзенк

Введение

(3:) Проблему эффективности психотерапии следует рассматривать в широком контексте, незаметно переходящем от здравого смысла к науке. Знаменитый физик Эддингтон любил приводить пример двух столов. Стол, распознаваемый на уровне здравого смысла, твердый, достаточно тяжелый, отражает свет, имеет плоскую поверхность и прочные ножки. Другой же стол, как его видит наука, состоит из пустого пространства, в котором бесчисленное количество молекул танцуют гавот, а электроны беспрерывно вращаются вокруг ядер. На основе здравого смысла мы приобрели богатые знания в области физики, без которых не могли бы существовать. Мы ходим, бегаем и прыгаем, преодолевая силы гравитации: метаем копья, пускаем стрелы, пинаем футбольные мячи, гасим полет теннисных мячей с огромной точностью, учитывая силу и направление ветра, давление воздуха и многие другие физические переменные; строим иглу (1) и вигвамы, конструируем храмы и дворцы, и все это мы делаем без опоры на науку. Даже животные вполне успешно справляются с природой: тигры прыгают, газели бегают, обезьяны лазают — этому они научились в жестокой школе жизни.

То же самое относится и к психологии. Если бы мы не догадывались о мотивах наших друзей и врагов, не предвидели поведение наших близких и дорогих сердцу людей, не знали бы о любви и похоти, ненависти и отчаянии, забавах и смехе, то как бы мы могли жить в обществе, ладить с другими людьми, формировать общины, создавать нации? Наши познания, приобретенные без всякой науки, часто бывают до сверхъестественного точны и предвосхищают научные открытия. Гален 2000 лет назад заложил основу современной теории личности, описав «четыре темперамента»; Платон предвосхитил фрейдовские Эго, Суперэго и Ид в своей басне о вознице и лошадях — хорошей и плохой: Цицерон описал различия между состоянием тревожности и свойством тревожности. Великий немецкий поэт Гете предельно ясно сформулировал основной закон поведенческой терапии в своем высказывании: «Чтобы излечивать психические недуги, не нужно их понимать, для этого нужно немного размышлений, много времени, но все решает упорная работа». В подтверждение этой мысли Гете, чтобы избавиться от беспокоивших его неврозов, сам пользовался такими профилактическими процедурами, как (с. 4:) десенситизация, релаксация и обливание [27]. А разве Маймонид не применял в обучении за 600 лет до Скиннера инструментальное обусловливание, а Маконоки не проводил, и довольно успешно, принцип символического (генерализованного) материального поощрения заключенных в середине прошлого века?[11].

Две тысячи лет назад Сенека отметил, что «plura faciunt homines e consuetudine quam e ratione» («Большинство своих поступков человек совершает по привычке, а не по рассудку»), и тем самым очень точно предвосхитил идею Вильяма Джемса о привычке. Психологию, построенную на здравом смысле, не без успеха показывают в своих поэмах, пьесах и новеллах поэты, драматурги и писатели. Шекспир, Софокл, Гете, Корнель, Данте и Сервантес, по-видимому, обладали способностью глубокого проникновения в суть человеческой психологии даже без опоры на научные данные, получаемые в контролируемых условиях. Может быть, их наблюдения менее научны, чем экспериментальные результаты, но они более связаны с нашей повседневной жизнью. Сторонники герменевтики попытались следовать их путем, но, при отсутствии в своей среде гениев, не достигли больших успехов.

Если мы такие замечательные психологи и физики, то зачем нам нужна наука? Ответ, конечно, заключается в то, что мы не только бываем правы, но и часто ошибаемся. Мир не покоится на спине гигантского слона, стоящего на огромной черепахе, как думали древние египтяне. Земля не плоская и солнце не вращается вокруг нее. Глаз тритона и палец от лягушачьей лапки, шерсть летучей мыши и язык собаки не вылечат нас от недугов, а молитва не приведет к исполнению желаний. Наши психологические диагнозы часто бывают ошибочны, имеют губительные последствия. Мы не знаем, как быть с преступниками и психопатами, и наши провалы в образовании имеют печальную известность. Мы преуспеваем там, где награда или наказание дают моментальные результаты, а в остальном, конечно, нуждаемся в той помощи, которую может дать наука.

Насколько незначительной бывает иногда потребность в науке можно увидеть из примера заимствования человеком у шимпанзе опыта применения некоторых растений с лечебными свойствами[73]. Насколько же значительна наша потребность в науке, видно хотя бы из того факта, что известные фармацевтические препараты типа диазепам обладают, как оказалось, исключительно эффектом плацебо[7]. Нас часто вводит в заблуждение мысль о том, что эффект существует, поскольку мы чувствуем, что он должен быть. Так, варьирование количества учеников в классе от 20 до 40, кажется, должно бы влиять на успеваемость, а этого не происходит [40].

При широком распространении тревожности, депрессии, напряженности, чувства вины и других невротических симптомов было бы странно, если бы общество не открыло методов, облегчающих возникающие при этом страдания. И, действительно, за тысячи лет до того как психиатрия (предполагаемо) стала наукой, у нас появились знахари, шаманы, священники, учителя, гуру и другие социальные агенты, пытающиеся иметь дело с психологическими состояниями. Даже мы вынуждаем друзей, родственников, а иногда и посторонних людей, впавших в невротическое состояние, выслушивать советы и сочувствия. Не поэтому ли психотерапия и получила название «проституирование дружелюбием»? У меня нет сомнения, что все эти знахари, шаманы и их методы приносили огромную пользу, иначе у них не было бы такой популярности и больные не обращались бы к ним.

Эта терапия, построенная на здравом смысле, лежит в основе феномена, известного как «спонтанное выздоровление» и заключающегося в том, что невротические больные даже с очень сильно выраженными симптомами тревожности, депрессии, фобии и т.д. склонны к выздоровлению в течение года или двух без специальной психиатрической помощи [6]. Конечно же, это выздоровление не является «спонтанным» в том смысле, что оно беспричинно. (5:) Оно наступает через некоторое время, но причина не во времени, а в том, что в это время больной подвергся опирающейся на здравый смысл терапии, которую он и искал.

Спонтанное выздоровление происходит благодаря определенной плацебо-терапии, не основанной на какой-то научной теории и применяемой врачами-специалистами. Подобно любым плацебо, эта терапия, тем не менее, может быть очень эффективной, особенно когда она фактически включает в себя важные компоненты, сходные или даже идентичные содержащимся в теоретически разработанной поведенческой терапии. Позже я более детально остановлюсь на этом вопросе, а сейчас давайте просто отметим, что плацебо-лечение в психотерапии не настолько просто, как в соматической медицине [65]. Как я докажу позже, и терапия, основанная на здравом смысле, и плацебо-лечение, и психотерапия включают в себя элементы поведенческой терапии, которые обеспечивают им положительный лечебный эффект, хотя возможны и незапланированные эффекты [16].

Из этого, по-видимому, следует, что все виды психологического лечения являются, скорее всего, эффективными, но ни один из них не может быть назван научным, если он, во-первых, не основан на тщательно проверенной теории и, во-вторых, его эффективность не имеет явного превосходства над спонтанной ремиссией или плацебо-лечением [6].

Эффективна ли психотерапия?

Пятьдесят лет назад были широко распространены убеждения, отразившиеся и в учебных программах: психоанализ является единственным приемлемым методом лечения больных неврозами, потому что только он избавляет от причины заболевания, а не просто от его симптомов; эффект от симптоматического лечения носит поверхностный характер и симптомы вскоре восстанавливаются или появляются другие; для устойчивого и долгосрочного излечения требуются «глубокие», «психодинамические» и продолжительные обследования больного грамотным психоаналитиком, причем эффективное лечение может провести только тот, кто сам был подвержен психоанализу. Для постановки диагноза и лечения могут быть привлечены ориентированные на психодинамическую (психоаналитическую) терапию проективные методики исследования личности (такие, как тест Роршаха или ТАТ); тесты и лечение направлены на причины, которые находятся вне сознания и на трансфер; ранний детский опыт восстанавливается через анализ снов и других видов «динамического» опыта.

Мало кто из известных психологов и психиатров мог бы сейчас отрицать, что для этих положений нет объективных оснований. Отсутствуют клинические исследования, в которых был бы проведен сравнительный анализ динамики выздоровления невротических больных в результате психоаналитической терапии с динамикой выздоровления таких же больных, которые не получали лечения или лечились методом «плацебо». Часто говорилось о том, что неэтично скрывать от пациентов такой очевидно эффективный метод лечения, как психоанализ. При этом игнорировался тот факт, что из всех больных, страдающих сильными невротическими заболеваниями в США, только менее 0,01% могут реально получить психоаналитическое лечение! Превосходство психоанализа просто предполагалось на основе псевдонаучных аргументов без каких-либо объективных доказательств. Обычно считалось, что такими доказательствами являются случаи из практики, описанные Фрейдом. Но кроме очевидного факта, что эта лечебная работа не контролировалась и не проверялась, общеизвестно, что Фрейд не говорил всей правды при описании своих знаменитых случаев, и то, что заявлялось как «излечение», в действительности таковым не являлось [18]. Так, знаменитый «человек-волк» вовсе не был излечен, как утверждалось, поскольку симптомы, от которых (6:) его якобы освободил Фрейд, оставались в последующие 60 лет жизни больного, и он в течение всего этого времени постоянно лечился [66]! Аналогичная картина и с известным случаем «излечивания» Й. Брейером Анны О. — случаем, который считается началом психоаналитического лечения. Как показали историки, больной был поставлен ошибочный диагноз, а «излечение» было простым мошенничеством [77]. У Анны О. не было истерии, она страдала туберкулезным менингитом; ее не вылечили, и больная в течение длительного времени находилась в госпитале с симптомами этого заболевания [48]. Лечение «человека-крысы» было безуспешным, а это значительно расходится с записями Фрейда в его заключительном отчете [64]. Трудно было бы привести в качестве доказательства успехов психоаналитики эти и другие случаи, которые наблюдал Фрейд [18].

Тогда проблема эффективности лечения полностью игнорировалась, и единственный вид клинических исследований, который следовало проводить, был связан с аналитическим процессом, причем предполагалось, что психоанализ является не только лучшим, но и единственным методом лечения. Я всегда считал совершенно неправильным подходом рассмотрение проблем психотерапии в целом [28]. Как с теоретической, так и с практической точек зрения наиболее важной и критической является проблема эффективности. Если лечебный эффект психоанализа (или психотерапии в целом), базирующегося как в прошлом, так и сейчас главным образом на предположениях Фрейда, не лучше, чем лечебный эффект плацебо или отсутствует вовсе — ясно, что лежащая в его основе теория неправильна. И, конечно же, если психоанализ не приводит к положительному терапевтическому результату, то совершенно неэтично назначать его больным, брать с них за это деньги, или обучать терапевтов такому неэффективному методу. Практическая значимость данного метода лечения становится очевидной без какого-либо значительного обсуждения. Что же касается его теоретического значения, то этот вопрос обсуждался довольно долго, причем утверждалось: даже если терапия сама по себе не «работает», теория, лежащая в ее основе, может быть правильной. Я же считаю само собой разумеющимся, что если какой-то метод лечения, построенный на теории, неэффективен, то и сама теория неверна. Grunbaum [46, 47]достаточно детально обсудил этот вопрос и пришел к очень сходному заключению. Я еще вернусь к этому вопросу.

Конечно, и раньше были публикации, в которых поднимался вопрос относительно эмпирических доказательств и критиковались проводимые тогда сравнительные исследования [например, 5, 56, 71, 79,82]. В 1952 г. я проанализировал все публикации, касающиеся излечения от неврозов после психоанализа, психотерапии и лечения, вовсе не направленного на коррекцию психики [6]. Результаты были опубликованы в статье, на которую ссылались, как на работу с «наиболее авторитетной оценкой психотерапии» [51]. В этой статье анализируется большое количество работ, оценивающих главным образом лечение невротических больных. Я пытался оценить эффективность психотерапии путем сравнения результатов лечения этим методом с теми случаями, когда у больных наступало улучшение без лечения. Оказалось, что примерно 67% больных с серьезными симптомами выздоравливали в течение двух лет, даже если они не подвергались лечению формальной психотерапией. Сравнение с результатами психотерапевтического лечения дало основание заключить, что ремиссия без лечения («спонтанная ремиссия») развивается также часто, как и излечение после психотерапии и психоанализа.

Я возвращался к этому вопросу в 1960 и 1985 гг., анализировал большое количество статей, вышедших тогда отчасти под влиянием важности проблемы эффективности, на которой мы настаивали. Результаты этого анализа не очень различались, и более поздняя работа не опровергла мое утверждение. (7:)

Споры об эффективности

Здесь я остановлюсь на ряде других вопросов, которые обычно не рассматривались критиками. Так, я настаиваю на необходимости того, чтобы при изучении проводимой терапии тщательно контролировалась не только спонтанная ремиссия, но и неспецифические лечебные эффекты, например эффект плацебо. Я также считаю, что для утверждения об эффективности данной терапии недостаточно показать эффективность какого-то ее метода или ее составляющей: следует также исключить неспецифические лечебные эффекты, возникающие в результате ухаживания за больным и посещения его врачом [9]. Аргументы «за» и «против» эффективности, высказанные разными авторами, были суммированы Kazdin [51] и Schorr [72]. Вряд ли стоит их здесь повторять, но, может быть, имеет смысл посмотреть более поздние обзоры литературы и постараться отметить, насколько выводы из работ последних лет соответствуют или нет моим исходным выводам.

Однако, перед тем как включиться в эту проблему, давайте оценим ответы психоаналитиков на массу критических замечаний, касающихся эффективности их метода лечения. Следуя принципу, что критика должна быть направлена не на худший, а на лучший проект в обсуждаемой области, мы можем рассмотреть проект Меннингерской клиники (Menninger Clinic) [52, 53] — щедро профинансированное исследование, опубликованное после 18 лет работы. Цель проекта заключалась в том, чтобы «исследовать изменения у пациентов, вызванные психоаналитически ориентированными психотерапевтическими процедурами и психоанализом» [52, с. 3]. Было обследовано 42 взрослых пациента, страдавших неврозом и прошедших в среднем 835-часовой курс психоаналитической терапии, или курс психоаналитически ориентированной психотерапии, в среднем за 289 часов. Подробная критика проекта была сделана Rachman и Wilson [69]. Перечисляя такие очевидные недостатки, как нечистота метода, неслучайное распределение в выборке, отсутствие какого-либо контроля и т.д., мы находим: авторы Меннингерского проекта сами считают, что самым серьезным недостатком их работы является «отсутствие в ней формального экспериментального плана» [52, с. 76]. Они отмечают, что было невозможно: «(I) перечислить переменные, необходимые для тестирования теорий. (II) Использовать методы количественной оценки переменных, особенно существующие шкалы, которые бы имели адекватную надежность. (III) Выбрать и обеспечить контролируемые условия, которые бы исключили альтернативные объяснения результатов. (IV) Сформулировать гипотезу, которую можно проверить. (V) Провести исследование в соответствии с планом» [52, с. 75].

Как корректно отмечается в [69, с. 73]: «Это удивительное заключение может иметь несколько равновероятных объяснений… Одно из них относится к исследованию, в котором настолько много изъянов, что невозможно сделать какие-либо выводы. Несмотря на крайне похвальную честность самооценки авторов нельзя не удержаться от удивленного вопроса: как им удалось убедить большие и почтенные фонды оказывать им финансовую поддержку в течение многих лет? Как вообще убеждают фонд поддержать исследование, которое, по словам самих же авторов не имеет формального экспериментального плана, или методов количественного определения, или гипотез? И какое исследование не может быть проведено «в соответствии с планом»? (На этот проект было потрачено более миллиона долларов — очень большая сумма по тем временам!)

Разбудила ли подобная трата времени и денег соответствующее чувство скромности авторов отчета? Malan утверждает: «Когда я встретил доктора Хернберга на съезде Общества по изучению психотерапии в 1973 году в Филадельфии, он сказал, что проблема оценки психодинамических критериев по существу была решена, и я мог только согласиться с ним». Здесь я вынужден вспомнить цитату: «Quem Jupiter vult perdere dementat prius» («Кого (8:) Юпитер хочет наказать, того он лишает разума»). Совершенно очевидно, что психоаналитики ничему не научились и ничего не забыли! У них нет намерения представить какие-либо эмпирические доказательства своих предположений, они предпочитают утверждать, а не демонстрировать. Тем, кто серьезно заинтересовался этим вопросом и хочет узнать, насколько далеко может увести отсутствие интеллекта, я предлагаю прочитать [69].

Может быть, я слишком суров в своих рассуждениях? Как писал в 1966 году один из наиболее известных психоаналитиков Англии Anthony Storr (цитирую по [81]): «Члены Американской ассоциации психоаналитиков, небеспристрастные, как можно предположить, к своей специальности, провели обзорное изучение вопроса об эффективности психоанализа. Полученные результаты были настолько неутешительны, что они воздержались от их публикации… Доказательства того, что психоанализ кого-нибудь и от чего-нибудь лечит, настолько сомнительны, что с ними практически нельзя считаться».

Положение дел в настоящее время

Насколько правильны в настоящее время заключения, которые я сделал в начале 50-х годов?

В своем обзоре литературы (на сегодняшний день лучшем и наиболее правдивом) Rachman и Wilson[69] пришли к мнению, не очень отличающемуся от того, к которому пришел я на 30 лет раньше. Их общая оценка ясно вытекает из следующей цитаты: «Необходимость строгой оценки эффектов от различных форм терапии возникла после многочисленных наблюдений. На первом месте стоит очевидный факт развития у больных существенной ремиссии, поэтому для любой терапевтической процедуры следует доказать, что она приводит к более благоприятному исходу, чем ремиссия. Кстати сказать, сейчас на рынке конкурирует большое количество терапевтических процедур и часто единственное, что от них требуется — эффективность. Кропотливое занятие — отделение зерен от плевел — может быть окончено только при введении строгих и рациональных форм оценки. Одной из основных функций строгой оценки было бы искоренение неэффективных и даже вредных методов, которые предлагаются. Доступность быстрых методов оценки могла бы предотвратить печальные случаи, когда небезнадежные больные с рассеянным сознанием подвергались антикоматозной терапии.

Имеющие место спонтанные ремиссии невротических нарушений дали основание Айзенку (1952) скептически оценить психотерапию. Анализ, по-видимому, недостаточного числа данных привел в то время Айзенка к заключению, что примерно две трети всех невротических расстройств спонтанно исчезает в течение 2-х лет после их появления. Наш обзор, в котором собраны материалы за последние 25 лет, не дает повода к пересмотру этого вывода, но есть все основания откорректировать его оценки для каждой группы невротических расстройств, поскольку предположение об одинаковой частоте ремиссий среди разных расстройств очень трудно подтвердить.

Если учесть факт широкого распространения спонтанных ремиссий, который уже трудно отвергнуть, то заявления о том, что определенные формы психотерапии обладают специфическими исцеляющими свойствами, начинает казаться преувеличением. Вызывает удивление слабость аргументации в широко распространяемых утверждениях терапевтов-психоаналитиков. Многословно описанные отдельные случаи эффективного улучшения состояния значительно перекрываются по количеству случаями, когда больные подвергаются психоанализу до конца жизни. Более важным, однако, является то, что для оценки эффективности психоанализа используются какие-то устаревшие методы. Мы не знаем какого-либо методического исследования, оценивающего эффективность психоанализа, в котором бы адекватно учитывались спонтанные (9:) изменения или, что еще более важно, неспецифические терапевтические влияния (такие, как плацебо-эффекты, надежда и т. д.). Из-за амбициозности, размаха и влиятельности психоанализа можно было бы порекомендовать своим научным коллегам сохранять к этой терапии терпеливое отношение, если бы не тот факт, что психоаналитики до сих пор плохо осознают необходимость строгого научного контроля и установления критериев эффективности, которые лишь частично являются удовлетворительными. Однако, есть подозрения, что потребители окажутся значительно менее терпеливыми, когда они, наконец, проведут проверку оснований, на которых покоятся утверждения об эффективности психоанализа [69, с. 259].

Довольно негативная оценка психоанализа и других форм психотерапии, сделанная выше, существенно отличается от выводов таких авторов, как Bergin [2], Bergin и Lambert [3], Lambert [55], Luborsky, Singer и Luborsky [62]. Последние суммировали результаты сравнения разных форм психотерапии в очень запоминающейся фразе: «Победили все, и все должны быть награждены». После таких же оптимистических заключений Bergin и его коллег ситуация во многом схожа с «Алисой в стране чудес».

Взгляд на мета-анализ

Там, где Luborsky, Bergin и Lambert, по крайней мере, претендовали на какую-то научную объективность, Smith, Glass и Miller [75] в их высоко превозносимой книге сами сеют семена разрушения, не прибегая к помощи сторонних критиков. Содержание этой книги, которая, по существу, направлена на мета-анализ всех работ, опубликованных к тому времени, в значительной степени противоречит выводам, к которым я пришел в 1952 году и которые были практически подтверждены в [69]. Для иллюстрации этого утверждения позвольте мне, прежде всего, процитировать основные выводы авторов в результате анализа своих данных. Они утверждают: «Психотерапия является исцеляющей, и это именно так, а ее целительная сила проявляется разными путями. Ее благоприятные воздействия обнаруживаются наравне с другими дорогими претенциозными методами, такими, как школьное воспитание и медицина. Лечебный эффект психотерапии хотя и недолговременный, но все же есть». Далее они продолжают: «Факты в подавляющем числе случаев подтверждают эффективность психотерапии… она помогает людям всех возрастов так же надежно, как школа дает им знания, медицина их лечит, а бизнес приносит выгоду» [75, с. 183].

Психотерапия, очевидно, порою стремится к тем же целям, что и образование, и медицина. В этом случае она выполняет свою задачу очень хорошо: «Мы считаем, что, по крайней мере, психотерапевты имеют законное, хотя и не исключительное право (подтверждаемое контрольными исследованиями) на такую роль в обществе, поддерживаемую частными лицами или публично, когда они ответственны за восстановление здоровья больных, страдающих, психически больных и недовольных» (там же).

Затем Smith, Cllass и Miller повторяют точку зрения Luborsky: «Различные виды психотерапии (вербальная или поведенческая, психодинамическая, личностно-направленная, систематическая десенситизация) не приводят к разным видам или степеням лечебного эффекта» (там же, с. 184). Тесно связан с этим странным выводом и другой, а именно: «различия в эффекте мало зависят от того, как психотерапия проводится – в группе или индивидуально, опытными терапевтами или новичками, длительно или краткосрочно и т. п.» (там же, с. 188).

На самом деле, конечно, данные, представленные в их таблице 5-1 полностью противоречат собственным же выводам. Они обнаружили, что, например, средняя величина эффективности составляет 0,28 для общего (недифференцированного) консультирования и 0,14 для действительной терапии, (10:) где эффективность гипнотерапии равна 1,82 и когнитивной терапии — 2,38. Цифры не подтверждают одинаковость эффективности! Еще они забыли сделать из этой же таблицы очень важные выводы о том, что лечение методом плацебо (величина эффекта 0,56) настолько же эффективно как гештальт-терапия (0,84), личностно-ориентированная (0,62) или психодинамическая терапия (0,69). Конечно, выводы этих авторов заставили нас доказывать, что восхваляемые результаты психотерапии являются просто плацебо-эффектами. К такому же заключению после серьезного анализа проблемы пришли Prioleau, Murdoch и Brody [67]. Странно, что почти ни один из рецензентов книги не увидел это очевидное противоречие между результатами и выводами и не прокомментировал воздействие тех разрушительных сил, которые направлены на утверждения об эффективности психотерапии.

Большую разрушительную силу несет последний вывод книги о том, что эффективность психотерапии мало зависит от опыта терапевта и длительности лечения. Если это так, то заявление психоаналитиков о том, что их дисциплина требует длительных тренировок, много времени для формирования, а затем и понимания трансферных связей, полностью неоправданно. По-видимому, мы можем обучить человека психотерапии всего в течение одного часа и ограничить лечение краткосрочным курсом, поскольку, если верить [75], это не отразится на эффективности лечения! Нам, очевидно, нужно последовать совету Красной королевы из «Алисы в стране чудес» и верить перед завтраком шести невозможным вещам. Верить выводам Smith, Glass и Miller, несомненно, хорошая для этого практика.

Эти же авторы обнаружили (и это для них странно), что поведенческая терапия более эффективна, чем психотерапия, но они пытаются разубедить в существовании подобного факта довольно правдоподобными аргументами, которые мы не будем здесь обсуждать. Мы же считаем [33], что единственной научной теорией неврозов является теория их формирования в обучении, и основанные на ней методы поведенческой терапии являются единственными, приводящими к положительным результатам значительно чаще, чем лечение методом плацебо или спонтанная ремиссия. Возражение, что спонтанная ремиссия маскирует лечебный эффект, не применимо к поведенческой терапии. Эту мысль прекрасно подтверждают в своей книге Rachman и Hodgson [68]. Несостоятельность психотерапии достичь такого же уровня, увы, по-видимому, не умерила пыл, с которым многие терапевты все еще провозглашают ее достоинства и навязывают ее невинным жертвам.

Wittman и Matt [80] провели мета-анализ работ по психотерапии и ее эффективности, выполненных в Германии. Их результаты совпали с данными Smith, Glass и Miller, но не с их странной трактовкой этих данных. Было показано, что «не все победили и, следовательно, не все должны быть награждены»; в частности, терапевтические методы с поведенческой ориентацией показали очень высокую эффективность» [75, с, 35].

Это общее превосходство поведенческого вида терапии над «динамическими» достаточно хорошо доказано [например, 37, 38, 39]. Оно проявляется в практике лечения криминальных личностей и психопатов. Так авторы работы [1] приходят к выводу, что «определенные виды служб… используют поведенчески и социально направленные принципы межличностного влияния, совершенствования навыка и когнитивного изменения. В частности, они применяют моделирование, дозированные упражнения, повторение, ролевую игру, поощрение, обеспечение отдыха и подробные вербальные убеждения и разъяснения» (с. 374). Они также отмечают, что «следует избегать применения к основной массе правонарушителей традиционных психодинамических и недирективных личностно направленных видов терапии» (там же). Отметим, что даже в этой группе клиентов, где успех ожидался незначительный, снижение рецидивизма после поведенческой терапии достигло 53%! Это замечательный результат в сложной области борьбы с преступностью. (11:)

Важность теории

Рассмотрим подробнее следствия из ошибочных выводов, сделанных в работах Luborsky, Bergin, Smith и Glass, Miller.

В первую очередь рассмотрим утверждение, что все виды терапии одинаково успешны и что это доказывает правильность взглядов тех, кто поддерживает точку зрения об эффективности психотерапевтического лечения и теории, на которой оно основано. Допустим, что действительно различные методы психотерапии (назовем их Т1, Т2, Т3,… Тn) одинаково эффективно облегчают или излечивают те невротические заболевания, для которых они были рекомендованы. Очевидно, что такое допущение не только не подтверждает гипотезы (назовем их Г1, Г2, Г3,… Гn), а полностью их опровергает. Возьмем психоаналитические методы Т1. Они основаны на гипотезе Г1, которая утверждает, как мы знаем, что излечить можно только психоаналитическими методами Т1, а все остальные должны потерпеть неудачу. Но (согласно Luborsky) Т2, Т3,… Тn так же эффективны, как и Т1. Следовательно, гипотеза Г1 ошибочна, поскольку она предполагает противоположное, а именно, что Т2, Т3,…Тn не должны быть эффективными или, в лучшем случае, значительно менее эффективными, чем Т1.

То же самое можно сказать и о других методах лечения — личностно ориентированной гештальт-терапии, «первичной терапии» и т.д. Все они основаны на определенных гипотезах, которые утверждают, что соответствующие им методы лечения превосходят все другие. Но если это не так, то и теории неверны. Как мы уже указывали, плацебо-лечение настолько же эффективно, как и истинное лечение. И очевидно, что эффективность этих методов достигается за счет неспецифических факторов — таких, как обсуждение своих проблем с другом, получение совета, снятие напряженности положительными реакциями и т.д. — а не за счет самих методов, исходящих из разных сомнительных теорий. Если действительно все победили и все должны быть награждены, то это, несомненно, означает удар по всем теориям, за состоятельность которых так убежденно боролись психотерапевты. Я уже обсуждал «место теории в мире фактов» [21], соглашаясь с Куртом Левином, что «нет ничего практичнее, чем хорошая теория», и с Кантом, что «практика без теории слепа, а теория без практики хрома». Я согласен с Фрейдом в том, что терапия, дабы ее называли «научной», должна быть основана на строгой научной теории, имеющей соответствующую академическую и экспериментальную поддержку [19]. Ни одной такой экспериментальной поддержки фрейдовских теорий, конечно, не появлялось [35]. Как показал [41], в действительности не существует никакой другой теории, кроме теории обусловливания, разработанной Павловым, Уотсоном, Уолпе и позднее усовершенствованной и вновь заявленной мною [12, 14, 15, 17, 23, 32, 34]. Возрождение павловской теории было необходимо, поскольку версия этой теории Уотсоном, Моуром была подвергнута оправданной критике.

В теорию я внес следующие основные изменения: 1) заменил павловское обусловливание А павловским обусловливанием Б [42], являющимся основным базисом приобретения неврозов; 2) внес генетические факторы и фактор «готовности» в дополнение к обусловливанию, как укрепляющие камни в фундамент естественнонаучной теории неврозов и их лечения [22, 24, 30, 33].

Эта обновленная теория, опирающаяся на концепцию «инкубации» условных проявлений чувства страха [20], в принципе способна объяснить все известные факты происхождения неврозов и их лечение. Она также позволяет объяснить факты психотерапевтической эффективности, плацебо-лечения и «спонтанной ремиссии» [10]. С другой стороны, психоаналитические и «динамические» теории придерживаются курса вырождающейся исследовательской программы, а не такой прогрессивной, как поведенческая терапия [54]. Как обнаружили (12:) к своему неудовлетворению Smith, Glass и Miller, поведенческая терапия оказалась эффективнее, чем психотерапия; этот факт они пытались дискредитировать искусственными аргументами.

Вопрос о спонтанной ремиссии

Рассмотрим ту позицию, с которой Bergin и Lambert [3] критикуют мою оригинальную работу и, в частности, подвергают сомнению предположение о том, что примерно у 2/3 больных наступает спонтанная ремиссия, считая эту цифру сильно завышенной. Как они утверждают: «Можно отметить, что оценка (т. е. 2/3) не только не репрезентативна, но даже очень нереальная цифра для частоты спонтанной ремиссии и даже для частоты выздоровления от лечения с минимальной эффективностью» [3, с. 147].

Я исходил из данных, опубликованных Landis [56] и Denker [5], которые указывали, что спонтанная ремиссия развивается примерно в 2/3 случаев. Bergin [2] составил таблицу из результатов 14-ти исследований и вычислил частоту улучшения состояния в каждом из них в процентах. Эти частоты варьируют от 0 до 56% и «медиана частотного распределения, как оказывается, находится у 30%»! Хотя его цифры «имеют свою слабость», он, тем не менее, чувствовал, что «они наиболее известны на сегодня» и возлагал надежды «на значительно более прочное основание», чем данные Landis-Denker. При таком значительном разногласии, которое существенно сказывается на выводах, очень важно изучить цифры и доказательства более подробно. Эта работа была выполнена, и я отсылаю читателя к ее обсуждению в [69]. А здесь лишь процитирую небольшие выдержки, чтобы показать недобросовестность доводов в [2, 3]. «Перед тем как начать тщательный анализ того, что Bergin представляет как наиболее известные данные, следует иметь в виду два момента. Во-первых, кажется любопытной процедура, в которой повторно описывают данные, затем рассчитывают медиану частоты встречаемости улучшения состояния; при этом игнорируются данные, на которых была основана первоначальная аргументация. Следовало бы рассмотреть в сочетании или, по крайней мере, в свете существующей информации новые данные (в действительности некоторые из них хронологически старше данных Landis-Denker). Во-вторых, анализируя некоторые новые данные, Bergin упустил из виду множество работ, изучавших вопрос о частоте спонтанного выздоровления. Его оценка частоты спонтанного выздоровления, равная 30%, основана на результатах четырнадцати работ, обобщенных в таблице [8]. Отметим, что в списке упущены некоторые из работ, которые предвосхищают обзор Bergin» [2, с. 41].

Rachman и Wilson провели подробный анализ всех четырнадцати работ, которые цитировал Bergin в своем обзоре. Авторы показали, что некоторые из них не имеют никакого отношения к обсуждаемому вопросу, поскольку либо вовсе не рассматривают невротические нарушения, либо не содержат цифр, которые можно было бы обсуждать, либо в них не ставится задача изучения спонтанной ремиссии! Всем, кто интересуется обсуждаемой проблемой, следует ознакомиться с этой сокрушительной критикой.

Негативные эффекты психотерапии

Если врачующий — а им может быть учитель, друг, священник, психоаналитик или знахарь — придерживается в отношении страдающего таких стратегий, как успокаивание, совет, помощь, сердечный отклик, активации саморегуляции, это может привести к положительному результату. Но если придерживаться других и противоположных стратегий (как в классическом психоанализе), то больному может быть нанесен вред. Mays и Franks [63] и Strupp, Hagley и Gomes-Schwartz [76] документально подтвердили, что, в (13:) частности, психоанализ и все «динамические» терапии могут действительно привести к бедственным результатам и значительно ухудшить состояние невротических больных. Я попытался теоретически объяснить этот негативный эффект. Любопытно, что эти факты если и упоминаются в периодических изданиях по психиатрии и клинической психологии, то очень редко [19].

В целом можно сказать, что ни в одном учебном руководстве эта проблема подробно не рассматривается. Howarth провел обзор десяти последних книг по психотерапии и обнаружил, что «в них отсутствуют какие-либо намеки на опровержение или утверждение эффективности психотерапии. Я тщательно, но напрасно… искал какие-нибудь термины, относящиеся к оценке, лечению, эффективности, смертности, которые бы указывали на заинтересованность в эффекте психотерапевтического воздействия на клиентов… Эти книги — создают ужасное впечатление. Но это не является чем-то экстраординарным, т. к. примерно 90% книг по психотерапии, книг с советами и по социальным проблемам, которые сейчас продаются в любом хорошем книжном магазине, заслуживают такой же характеристики» [49, с. 150].

Автор объясняет это странное положение существованием двух ошибочных мнений. «Первое и общепринятое мнение заключается в том, что психотерапевты учатся на результатах прошлого опыта. При отсутствии специфичности психотерапевтических эффектов это маловероятно и, более того, некоторые рецензенты (например, Brehmer, 1980) приводят доказательства, что психотерапевты не изучают прошлого опыта» (там же). «Второе ложное мнение заключается в том, что научная оценка не годится для процедур, связанных с экзистенциальными (или другое такое же слово), а не фактическими явлениями. Предполагается, что они требуют феноменологического или герменевтического подхода. Это оправдание хуже, чем предшествующее мнение, т. к. оно допускает, что клиентам следует интересоваться структурой своего внутреннего мира, а не тем, какое влияние они оказывают на других людей и есть ли более объективные измерения их благополучия» (там же, с. 151). Игнорирование и полное пренебрежение как отсутствием доказательств положительных эффектов, так и убедительно доказанным наличием негативных эффектов, является характерным для современной клинической психологии [27].

Психосоматические последствия психотерапии

Целительные результаты поведенческой терапии и негативное влияние «динамической» психотерапии проявляются не только при неврозах, но и психосоматических расстройствах, и даже при таких серьезных заболеваниях, как рак и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [29]. Как показано в [43, 31] поведенческая терапия, направленная на активацию саморегуляции здоровых людей, склонных к заболеванию раком или ИБС, может значительно снизить частоту смертных случаев среди них. Кроме того, авторы показали, что такая терапия продлевает жизнь почти 100 больным раком последней стадии по сравнению с такими же больными, не получившими этой терапии. А каковы результаты психоанализа в аналогичных случаях?

Grossarth-Maticek и Eysenck [42] исследовали влияние ортодоксального психоаналитического лечения на вероятность смертельного исхода от рака или ИБС здоровых пробандов (2), получавших психоаналитическое лечение более двух лет, и пробандов, прервавших это лечение раньше, чем через два года, и сопоставляли результаты с контрольными группами. Было (14: – табл. 1) (15:) обнаружено, что психоанализ оказывает значительное негативное влияние на выживаемость, прослеженную спустя семь лет. Причем этот эффект был тем больше выражен, чем продолжительнее было лечение психоанализом. В таблице 1 представлены случаи смертности в разных группах. В начале исследования пробанды были распределены в группы подверженных заболеванию раком (тип 1), ИБС (тип 2) и в две группы, не подверженных этим заболеваниям (тип 3 и 4) [25, 45].

Таблица 1

(14:) Смертность пациентов, подверженных терапии, и в контрольных группах^*

* Примечание. * См. Работу [43].

(15:) Таблица 2

Зависимость смертных случаев среди пациентов от увеличенной или сниженной психоанализом интенсивности саморегуляции^*

У пробандов выясняли, активировал или угнетал психоанализ их саморегуляцию. Результаты представлены в таблице 2. Оказывается, угнетение саморегуляции (что является характерным следствием психоанализа) крайне негативно влияет на выживаемость, тогда как неспецифическая активация саморегуляции, вызванная лечением, имеет слабый двухсторонний эффект. (Многие психоаналитики применяют методы и стремятся к результатам, которые совершенно отличаются от фрейдовских).

Эти результаты, хотя мы лишь слегка их коснулись, имеют большое значение. Субъективное улучшение невротических больных трудно операционализировать и измерить объективно; смертность же оказывается более важным и более объективным показателем, ясно демонстрирующим как положительную эффективность поведенческой терапии, так и отрицательный эффект психоанализа, делающим наши данные по психологическим эффектам более правдоподобными.

Как возможно такое разрушительное влияние психоанализа? Напомним, что стресс играет немаловажную роль в развитии рака, ИБС, в сокращении жизни таких больных [29]. Как заявляют сами психоаналитики, в первые несколько лет лечения психоанализ оказывает такой мощный психологический стресс, как надежда на улучшение или излечение, которое произойдет через некоторое (неопределенное) время. У безнадежных больных это время, конечно, ограничено, поэтому они и испытывают, скорее всего, только стресс. У здоровых (16:) пробандов, подверженных риску заболеть раком или ИБС, этот дополнительный стресс может привести к развитию заболевания задолго до появления утверждаемых целительных эффектов, если они вообще появляются. Широко распространенное использование психоанализа на жертвах рака в Германии неэтично и абсолютно противопоказано; его следует запретить юридически как «лечение», которое никогда не помогало и которое, как было показано, ведет к крайне нежелательным последствиям.

Психотерапия и поведенческая терапия: примирение?

Были попытки примирить поведенческий и психодинамический принципы, которые породили некую форму «широко-спектральной» терапии [58], олицетворяющей один из вариантов эклектизма [59]. Я подверг критике такую практику «смешивания теорий», как непродуктивную [10]; если одна теория правильна, а другая явно ошибочная, то их комбинация вряд ли будет разумной [22, 23].

То же касается недавно появившихся когнитивной психотерапии или когнитивной поведенческой терапии. Здесь мы сталкиваемся с двумя проблемами.

Первая. Отличается ли когнитивная поведенческая терапия от классической поведенческой терапии включенными когнитивными компонентами? В [33] доказано, что познание является одной из форм поведения, и что парадигмы обусловливания со времен Павлова всегда включали познавательный аспект, как важный компонент рассматриваемых процессов. «Когнитивная поведенческая терапия» — это или тавтология, или оксюморон; мы считаем, что это многословие.

Вторая. Является ли когнитивная поведенческая терапия более эффективной, чем обычные традиционные методы? Чтобы ответить на этот вопрос, Latimer и Sweet обратились к литературе. Их ответ был отрицательным: «Когнитивная терапия является эволюционным, а не революционным развитием поведенческой терапии. Ее уникальность заключается только в том, что она подчеркивает один аспект поведения — когнитивный. В результате этого появилось множество терапевтических методов, но они не оказались эффективными. Когнитивная терапия, которая обычно используется в практике, включает разнообразные методы, в том числе и эффективные поведенческие процедуры. В большинстве случаев на основе изучения эффектов этих когнитивно-поведенческих методов строятся подтверждения эффективности всей когнитивной терапии. Остается выяснить — либо новые когнитивные процедуры действительно вносят существенный вклад в эффективность терапии, либо существующие поведенческие методы просто представляются более эффективными при их интерпретации в терминах когнитивной психологии. На основании существующих клинических исследований эффективности когнитивной терапии ее широкое применение как лечебного метода является неоправданным» [57, с. 21].

На основании этих рассуждений мы можем сделать вывод, что традиционные методы поведенческой терапии с включенными в них когнитивными формами поведения, вполне годятся для лечебных целей и не требуют специфических дополнений с пометкой «когнитивные». Необходимость дополнения к традиционному методу специфических когнитивных методик должно быть оправдано эмпирическими исследованиями, демонстрирующими увеличение эффективности дополненного метода по сравнению с традиционным.

Заключение

Итак, несмотря на утвердившееся мнение, что построенные на здравом смысле методы, направленные на помощь эмоционально расстроенным людям («невротикам»), оказываются эффективными («спонтанная ремиссия»), (17:) существуют еще психотерапия, плацебо-лечение и поведенческая терапия, которые так же эффективны или могут ими быть. (Как показывает анализ заявочных списков на лечение, маловероятно, чтобы пациенты искали помощь у непрофессионалов, которая обычно приводит к спонтанной ремиссии, потому что они с надеждой ждут «соответствующего» лечения.)

Психотерапия, в частности психоанализ, может оказывать выраженное негативное влияние на пациента, ухудшая его психологическое и физическое состояние. Об этих негативных последствиях нужно всегда помнить и не применять психоанализ и «динамические» методы лечения по этическим соображениям.

Поведенческая терапия значительно превосходит по эффективности спонтанную ремиссию, плацебо-лечение и психотерапию и является лучшим методом лечения различных «невротических» расстройств. Она всегда содержит когнитивные элементы, но ни разу не было показано, что они улучшают эффективность классической поведенческой терапии.

Единственная работающая теория невротических расстройств, лежащая в основе поведенческих методов лечения, построена на принципах обусловливания, хотя они и претерпели значительные изменения со времен ее родоначальников (Уотсон), и в нее внесены когнитивные факторы, а также много других измененных традиционных бихевиористских принципов. Критики поведенческой терапии и ее теоретического фундамента должны учитывать эти изменения и прекратить «стегать мертвую лошадь» [33].

Психотерапия и «динамические» теории, на которых она основана, являются примером «вырождающейся программы»; поведенческая терапия и лежащая в ее основе теория обусловливания представляют собой пример «развивающейся программы». Последняя становится парадигмой для теории и практики в своей области [22]; она — не догма, а текущее состояние прикладной науки.

 

КАРВАСРКИЙ Б.Д.

МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ. В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии», в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербахом (Lauterbach W., 1994).

Еще 20 лет назад статистические методики сравнения результатов разнообразных исследований эффектов и видов психотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (Luborsky L, Singer В., 1975) сравнивали результативность разных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: «Все выигрывают и каждый заслуживает награды» (слова из «Алисы в стране чудес» Л. Кэрролла) — успокоило психотерапевтов всех школ, встревоженных конкуренцией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы дают однозначные результаты.

С того времени число работ по анализу психотерапевтических методов увеличилось, улучшились способы изучения и статистические приемы сравнения результатов. Что побудило Граве так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоил глубокий разрыв между результатами исследователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число публикаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их обзор и не мог сделать интегральных выводов из этих данных. Именно это сделал Граве в своей книге.

Граве исследовал 2 вопроса: 1. Каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2. Какие психотерапевтические подходы сравнивались и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. проводилась серьезная психотерапия и статистическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500. Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуальную или групповую психотерапию, где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897 источников; они представляли собой совокупность научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализировались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы — 452 исследования, интерперсональные методы — 63, методырелаксации — 66, аутогенная тренировка — 14, гипноз — 19, медитация — 15, эклектические и комплексные подходы — 22 исследования.

Научно-эмпирический уровень всех работ был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия — употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психотерапии — амбулаторная, групповая — и т. д.); пациенты (вид и тяжесть расстройства, мотивация, социальная принадлежность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая принадлежность — психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описание применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки валидности исследований; насыщенность информации, необходимой для оценки качества измерения параметров — время, способы и источники их измерения и разнообразие.

Анализ проводился по таким параметрам: 1) глобальная оценка успеха, 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика, 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп, 4) остальные параметры самочувствия, 5) изменения в личности и способностях, 6) изменения в межличностных отношениях, 7) изменения в использовании свободного времени, 8) изменения в работе или профессии, 9) изменения в сексуальной сфере, 10) изменения по психофизиологическим параметрам, — с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значимость, валидность исследования, качество информации, осторожность интерпретации, разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической обработки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897 публикаций и самые важные (но не все опубликованные) исследования психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся аналитическая психология Юнга (Jung С. G.), логотерапия, нейролингвистическое программирование, первичная терапия Янова (Janov A.), трансцендентальная медитация и многие другие. Близки к этим методам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались:дазайнанализ, биоэнергетика, кататимные образные переживания по Лейнеру (Leuner H.),индивидуальная психология Адлера (Adler А.) и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии, хореотерапии и музыкотерапии (однако в настоящее время музыкотерапией интересуются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3 вида терапии не рекомендуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотерапией. То же самое можно сказать о прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson E.), аутогенной тренировке, психодраме, гипнотерапии и йоге; эти методы исследовались, но применять их рекомендуется в комплексе с основной психотерапией.Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, из которых следует, что она эффективно действует на довольно широкий круг показателей.

Оценка долговременного психоанализа. Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. недолговременного) психоаналитического лечения психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или даже больше сессий (3-5 раз в неделю), чтобы достичь необходимых отношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано: самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговременного психоанализа в клинике Меннингера (Menninger K. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследователями психоанализа США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы суппортивной психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15 пациентов регулярно посещали 1017 сессий в течение б лет; 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, т. е. спустя 25 лет после начала терапии; 4 пациента прекратили лечение после 16 месяцев и 316 сессий; 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе суппортивной психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4 лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с более выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в течение раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей.

Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными — их и достигли. Исследования в клинике Меннингера показали, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. У 40% пациентов вовсе не наступило улучшения через несколько лет; но лучше констатировать неудачу через 20 сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11 пациентов улучшения не наблюдалось: 6 из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3 пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2 пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расстройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов.

Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. М.). Проведено 10 исследований, которые включали почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концентрирующимся на межличностных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, и результаты терапии достаточно убедительны.

Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих приемов, в том числе тренингинтеракций в коммуникации.

Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотерапии (Хейли (Haley J.), Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.), Сельвини (Selvini M. и др.)) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приводит к уменьшению симптоматики.

Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, какпсихоаналитическая психотерапия — 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14 месяцев и 57 сессий; краткосрочный психоанализ — 29 работ хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14 месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.

^ Клиент-центрированная психотерапия Роджерса (Rogers С. R.) исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность лечения — 20-33 занятия. Результаты исследований показали, чторазговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие и часто — отношения с другими людьми, способствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с методами поведенческой психотерапии. Однако отмечается, что пациенты с социальными страхами и нуждающиеся в указаниях и руководстве хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.

Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-х и 1970-х гг. психология биохевиоризмаисследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения — методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико — 452 источника. Систематическая десенсибилизацияисследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами — агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. В поведенческой психотерапии существует 3 вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo) показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность была очень высокой; лечились пациенты не только с общей и индивидуально сформулированной проблематикой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблемами в области работы, досуга и самочувствия. Длительность психотерапии — менее 20 занятий в течение 10 недель, но отдельные занятия длились до тех пор, пока пациент в течение 1,2-2 часов не становился спокойным. Чем выраженнее симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее и эффекты конфронтации. Конфронтация с ситуациями, которых пациенты боятся, — драматическое переживание, эмоционально затрагивающее не только пациентов, но и психотерапевтов; пациенты, которые согласились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями. Групповая психотерапия (с 4 пациентами) еще эффективнее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшилась у пациентов большинства групп, только в 60% терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в контрольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симптоматику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказывала незначительный эффект при агорафобии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конфронтация в реальности (а не в воображении) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (6-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях с помощью разных методик: постепенное улучшение по модели, ролевая игра, дифференцированное подкрепление, поведенческие упражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком научном уровне в 74 работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими диагнозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6— 15 занятий, а в 15 исследованиях — и 40. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и профессиональной сферах, а также общее самочувствие; в половине групп тренинг привел к значительному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отношения больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами.

Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменить одну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях.Когнитивная психотерапия по Беку (Beck А. Т.) — ряд методик для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная ее часть состоит в том, что обнаруживаются патогенные, т. е. неадекватные, мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами — в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощью сократовского диалога и путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой.

Исследовалась также эффективность психотерапии депрессии по Левинсону (Lewinsohn P. M., 1974). Предполагая наличие порочного круга из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с давящей, парализующей депрессией, психотерапевт систематически перестраивает, стимулирует или восстанавливает активность, предприимчивость пациента с помощью различных поведенческих методик. Исследовалась и подтверждалась эффективность психотерапии по Левинсону 17 раз. Число занятий не превышало 16.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза анализировалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Уменьшилась симптоматика меньше чем у половины групп пациентов, 6 сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5 из 13 случаев сопоставления с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1 раз — лучший.

Граве провел метаанализ результатов 41 исследования, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии, проводилось по крайней мере 6 занятий и изучалось 3 параметра эффектов. Оказалось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Роджерса, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эффективности не отличаются; мало отличаются по степени эффективности поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация использовалась при статистическом сопоставлении. Метаанализ исследований (с применением специальных статистических процедур) показал, что поведенческие методы почти в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия.

Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выводы. Поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию;поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иных значении, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотерапия помогает преодолевать проблемы.

Но это только одна сторона психотерапии. Имеются эффективные методы, с помощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а лучше понять самого себя, например разговорная психотерапия по Роджерсу.

При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образованием, удачным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять это, он сможет и решить проблемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для так называемых YAVIS-пациентов (young, attractive, verbal, intelligent, successful) — молодых, привлекательных, разговорчивых, интеллигентных, успешных, — симптомы которых мало выражены.

Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить.

Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими для их работы.

Первая паническая атака чаще всего развивается в период стресса (перегрузки на работе, конфликты в семье, развод, болезнь близких) или ожидания стресса (перед экзаменом, публичным выступлением, командировкой). Но часто это может быть и какая-то не совсем осознаваемая причина, причина скрытая или «вытесненная» в подсознание. Провоцирующим фактором возникновения паники может стать и физическая перегрузка, употребление алкоголя, большого количества кофе или других стимулирующих веществ, например, того же зеленого чая.

То, что точно запомнит человек, чаще всего будет какой-либо неожиданный телесный дискомфорт или необычные телесные ощущения. Например, очень часто у мужчин паническое расстройство начинается после длительных праздников, когда неумеренный приём алкоголя вызывает неожиданное ухудшение состояния — головокружение, усиленное сердцебиение, затруднения дыхания, боли в левой части груди. У женщин паническое расстройство нередко начинается во время климакса, когда могут возникать внезапные ощущения головокружения, прилива крови к голове.

После первой панической атаки человек конечно пробует найти причину и задаёт себе разные вопросы «Что со мной происходит?» и «Почему это происходит?». И быстро находит катастрофическое объяснение: «Я умираю», «У меня инфаркт», «Я схожу с ума», «Я задыхаюсь». Катастрофическое объяснение (катастрофизация) является ключевым моментом не только возникновения панической атаки, но и ее развитием и закреплением, что и приводит в дальнейшем к формированию тревожного расстройства.

Представьте себе человека, который почувствовал сильное сердцебиение и сказал себе «А, это от того, что я быстро шёл». Такое реалистичное объяснение приведёт к тому, что через некоторое время сердцебиение успокоится.

Совсем не так развиваются события после катастрофического объяснения. Человек, сказавший себе «Я умираю» начинает испытывать интенсивную тревогу, пугается попросту говоря. Из-за этого запускается так называемая симпатическая нервная система и происходит выброс адреналина в кровь. Адреналин – это гормон , выделяющийся в ситуации опасности и участвующий в реализации программы «бей или беги». К чему приводит выброс адреналина в кровь? Он суживает сосуды брюшной полости и кожи, расширяя при этом сосуды головного мозга. Растет внутренне напряжение , а с ним и артериальное давление. Сердцебиение усиливается, может возникнуть легкое головокружение. То есть, все те симптомы, которые напугали, только усиливаются. Таким образом, возникает замкнутый круг – сердцебиение или головокружение, вызывают страх – страх усиливает сердцебиение или головокружение – что в свою очередь ведет к усилению страха. В какой-то момент, напряжение достигает своего предела, страх переходит в панику и происходит своего рода разрядка, предохранение организма от перенапряжение. Этот механизм и есть Паническая атака. Поэтому и наступает после панической атаки не менее пугающая многих пациентов слабость и разбитость.

Если паническое расстройство не лечить, оно может прогрессировать. На начальных стадиях больные редко обращаются к психотерапевтам и психиатрам. Не находя причин для неожиданных приступов тревоги, больные с паническим расстройством часто думают о наличии у них серьезного заболевания: паническая атака воспринимается как «сердечный приступ», «инсульт», «начало сумасшествия». Кстати, наиболее пугающим для пациентов с паническим расстройством является тот факт, что причина их состояния непонятна.

Уже после первой панической атаки может развиться страх оказаться в ситуации, в которой возник приступ, а приступы паники возникают все чаще и в самых разных ситуациях. Человек начинает избегать этих ситуаций, он оказывается как бы «в плену» у своего состояния – не может никуда пойти без сопровождения близких, постоянно ждет развития панической атаки. Очень часто появляется страх оказаться в неловком положении, потерять сознание, попасть в ситуацию, когда невозможно немедленно получить помощь врачей. Присоединяются и другие страхи: страх толпы, открытого пространства, автомобильных пробок, больших магазинов, метро, прогулок, закрытых пространств, путешествий. В общем, все те места, где человеку стало плохо или он подумал ,что станет плохо и затруднительно будет получить помощь. Формируется так называемое избегающее поведение – пациент перестает пользоваться транспортом, выходить из дома, резко ограничивая свое жизненное пространство и активность. На этой стадии паническое расстройство достаточно часто сопровождается депрессивным состоянием, требующее часто и медикаментозного лечения. Для того чтобы уменьшить страх или справиться с паникой, многие прибегают к алкоголю или различным успокаивающим препаратам. Очень важно знать – это неправильная тактика, которая может привести к возникновению алкогольной или лекарственной зависимости и существенно затруднить лечение панического расстройства.

Чтобы вырваться из порочного круга возникновения паники и травмирующей повышенной тревоги следует изменить кое-что в своей жизни и в себе самом. Также, как и при возникновении, так и при избавлении потребуется сочетание нескольких факторов – образа жизни, распорядка дня, возможно диеты, но самое важное – это мышление и поведение. И лучшим методом для этого является когнитивно-поведенческая терапия.

ЗАПИШИТЕСЬ НА ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ прямо сейчас и получите 30% скидки.

.

 

F40 Фобические тревожные расстройства
Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь от страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума. Ожидание возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает преждевременную тревогу. Фобическая тревожность и депрессия часто сочетаются. Решение о постановке двух диагнозов (фобическое тревожное расстройство и депрессивный эпизод) или только одного определяется продолжительностью этих состояний и соображениями врача в отношении терапии во время консультации больного.

F40.0 Агорафобия
Довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая в себя боязнь выходить из дома, входить в магазины, боязнь толпы и общественных мест, боязнь в одиночку путешествовать поездом, автобусом, самолетом. Паническое расстройство является обычной чертой эпизодов и в прошлом, и в настоящем. Кроме того, в качестве дополнительной характеристики часто присутствуют депрессивный и навязчивые симптомы и социальные фобии. Часто выражено избегание фобических ситуаций, и лица, страдающие агорафобией, не испытывают большого беспокойства, так как они в состоянии избежать этих «опасностей». Агорафобия без панического расстройства в анамнезе Паническое расстройство с агорафобией

F40.1 Социальные фобии
Боязнь пристального внимания со стороны других людей, ведущая к избеганию социальных ситуаций. Более глубокие социальные фобии связаны с низкой самооценкой и боязнью критики. Их присутствие проявляется в виде покраснения лица, дрожания рук, тошноты, постоянных позывов на мочеиспускание. Иногда больной убежден, что какое-либо из этих вторичных проявлений и составляет его основную проблему. Симптоматика может прогрессировать до приступов паники. Антропофобия Социальный невроз

F40.2 Специфические (изолированные) фобии
Сюда входят фобии, ограниченные весьма специфичными ситуациями, такими, как близость особых животных, высота, гром, темнота, полет, закрытое пространство, мочеиспускание и дефекация в общественных туалетах, употребление определенных пищевых продуктов, лечение зубов, вид крови или травмы. Хотя мысль о такой ситуации является абстрактной, попадание в нее может вызвать панику, как при агорафобии или социальной фобии. Акрофобия Боязнь животных Клаустрофобия Простая фобия Исключены: дисморфофобия (небредовая) (F45.2) боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2)

F40.8 Другие фобические тревожные расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное
Фобия БДУ Фобическое состояние БДУ

F41 Другие тревожные расстройства
Расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и навязчивые симптомы и даже некоторые элементы фобической тревожности при условии, что они несомненно являются вторичными и менее тяжелыми.

F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
Характерной чертой расстройства являются рецидивируюие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники, вероятнее всего, является вторичным по отношению к депрессии. Панический(ое): . приступ . состояние Исключено: паническое расстройство с агорафобией (F40.0)

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Тревога, которая является распространенной и устойчивой, но не ограниченной или преимущественно вызванной какимилибо особыми обстоятельствами (т.е. свободно плавающей, или «free-floating»). Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного ожидают его или его родственников в ближайшее время. Тревожная(ое): . реакция . состояние Невроз тревоги Исключена: неврастения (F48.0)

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
Эту рубрику следует использовать в том случае, когда присутствуют одновременно и тревожность, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим, а степень выраженности их симптоматики не позволяет при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз. Если же симптомы и тревожности, и депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза, и в этом случае данная рубрика не должна использоваться. Тревожная депрессия (легкая или неустойчивая)

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
Симптомы тревожности сочетаются с чертами других расстройств, классифицированных в рубриках F42-F48. При этом степень выраженности симптомов этих расстройств не является столь тяжелой, чтобы можно было поставить диагноз, если их рассматривать раздельно.

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства
Тревожная истерия

F41.9 Тревожное расстройство неуточненное
Тревожность БДУ

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (жизненные обстоятельства) может ускорить начало или способствовать проявлению широкого спектра расстройств, представленных в этом классе заболеваний, его этиологическая значимость не всегда ясна, и в каждом случае будет признаваться зависимость от индивида, часто от его сверхчувствительности и уязвимости (т.е. жизненные события не являются обязательными или достаточными, чтобы объяснить возникновение и форму расстройства). Расстройства, собранные в этой рубрике, напротив, всегда рассматриваются как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Таким образом, расстройства, классифицированные в этой рубрике, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут к проблемам социального функционирования.

F45 Соматоформные расстройства
Главной особенностью является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента. Исключены: диссоциативные расстройства (F44.-) выдергивание волос (F98.4) детская форма речи [лепет] (F80.0) сюсюканье (F80.8) кусание ногтей (F98.8) психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54) сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями (F52.-) сосание пальца (F98.8) тики (в детстве и подростковом возрасте) (F95.-) синдром де ла Туретта (F95.2) трихотилломания (F63.3)

F48 Другие невротические расстройства

Тревога одна из полезных эмоций для выживания. Проблемы с пользой начинаются тогда, когда тревога начинает проявляться в ситуациях, где ей совсем не место. Уровень тревожности в этом случае повышается и дискомфорт вызывает даже несильная тревога. То есть та тревога, которая привлекает наше внимание по нескольку раз на дню и не является патологией.

Быть тревожным – это как иметь злобного супергероя для мозга со способностью перейти к наихудшему выводу в один прыжок! И не важно, родились ли вы такими или просто переживаете последствия стресса, но ваша исключительная способность накручивать себя на ровном месте разрушит и вашу психику и ваше тело.

«Когда вы волнуетесь, вы не живете в настоящем времени; вы всегда воображаете самый ужасный сценарий развития событий в будущем», –Карен Кэссиди (Karen Cassiday), управляющий директор Центра лечения тревоги в Чикаго.

Освоение стратегий преодоления повышенной тревожности и тревоги в таких случаях может занять несколько месяцев, но даже неделя работы может принести значительное улучшение, утверждает Кэссиди. Он предложил семидневную программу борьбы с патологической тревогой. 7 дней 7 шагов. Быстро не всегда качественно, но для возвращения контроля за своей жизнью и тревогой это хорошая программа.

День 1-й (и каждый день): Поспите же, наконец!
Сон и беспокойство – это партнеры в коварном танце: из-за тревожных мыслей трудно заснуть, а лишение сна усиливает активность тех частей мозга, которые отвечают за тревогу. Если вы заметили, что ваш ум блуждает, не вините себя. «Когда мысли возникают, просто замечайте их», – говорит Брэнтли, – «а потом отпускайте» (прямое указание на метод mindfullness).

День 2-й (и каждый день): Освойте техники расслабления
Тревожные мысли приводят в состояние полной боевой готовности даже самое отдохнувшее тело. Такая ответная реакция по принципу «беги или нападай» может стать причиной еще большей взволнованности. Ослабляйте такой накал, расслабляя ваше тело на протяжении дня. Расслабление по Э.Джекобсону, различные виды йоги, техники визуализации, теплый душ тоже подойдёт. Плохой способ бутылка пива или другой алкоголь.

День 3-й (и каждый день): Ходите.
Огромное количество исследований показало, что регулярная медитация снимает тревогу, и вы об этом, наверное, уже знаете. Вы так же знаете, что на тело и разум здорово влияет ходьба. Так вот, комбинация этих двух активностей – это немедикаментозная версия феназепама. Уделите 10 минут прогулке, без телефона, и как бы просканируйте каждое ваше ощущение: Какой запах вы слышите? Что вы видите? Как чувствуете дуновение ветра своими руками? Недавно ученые Стенфордского университета выяснили, что когда человек гуляет в тишине по парку, часть головного мозга, связанная с беспокойством, становится существенно спокойнее и в ней снижается ток крови. (подробно такая техника описана в одной из книг Курпатова А.).

День 4-й: Сделайте так, чтобы стало невыносимо скучно.
Теперь, когда вы работаете над ежедневными психологическими лекарствами (сон, релаксация, упражнения), попробуйте справиться с текущими мыслями. Ослабить хватку ваших тревожных мыслей несложно. Секрет в том, чтобы нянчиться с ними, как с капризным ребенком: Отдайте им все свое внимание на определенный период времени. Найдите 15-минутное окно, чтобы побыть наедине, и никто при этом вас не беспокоил. Потом дайте вашей тревожной мысли голос, произнесите ее вслух. «Это может быть мысль «Наверное, у меня рак» или «Наверное, я потеряю свою работу», – говорит Роберт Л. Лихи, психолог и автор книги The Worry Cure. «Чем бы это ни было, повторяйте это медленно, представляйте это ярко. После сотен повторений мысли станут абсолютно скучными». Другие техники работы активно применяются в когнитивно-поведенческом подходе.

День 5-й: Создайте хит-парад волнений.
Теперь идите дальше и запланируйте 30-минутную сессию, чтобы разобраться со всеми вашими тревогами. Когда тревожные мысли будут появляться, попробуйте их записать, чтобы разобраться с ними в выбранное время. «Большинство людей думает, что у них не получится надолго это отложить, но потом понимают, что это работает», – говорит Лихи. «Мысль может сильно беспокоить в полдень, а в 4 часа дня тебя это уже не так сильно волнует».

День 6-й: Будьте счастливы, что вы волнуетесь.
Исследование показывает, что тревожные люди реально хороши, когда на самом деле возникают проблемы и их необходимо решать, говорит Лихи. Секрет, правда, не в том, чтобы заранее решить в воображении все возможные ЧП, а только те, с которыми вы можете справиться. Речь идёт о выборе между продуктивным волнением и умением справляться с непродуктивным.

День 7-й: В топку Google и «Ты отлично выглядишь».
«Тревожные люди думают, что подбадривание их успокоит, но это не так», – говорит Кэссиди. Перестаньте искать в Гугле свои симптомы. Не просите друзей стать вашей группой поддержки. «Сначала ваша тревога возрастет», – говорит она. «Но потом она упадет намного ниже, чем когда вы искали утешений».

Не правда ли, звучит как неплохая программа способная начать ваш поход против тревоги и боли?

Источник: http://www.prevention.com

Отличный вопрос был мной найден на одном из интернет форумов. Привлек он моё внимание тем, что именно в такой формулировке его часто задают на консультациях. И чисто технически, если знать, что делать это не сложно. Сложность во второй части вопроса. Но обо всем по порядку.

Сначала немного теории. Наш мозг работает в двух основных режимах – мышления и восприятия. Все, что приходит в мозг по каналам восприятия (извне и изнутри), мы перерабатываем с помощью процесса мышления. В этот процесс входят оценки, выводы, прогнозы. Результатом этого процесса является эмоция (ее сила и знак) и реакция (тела или поведения).

В процессе мышления выделяют основные операции: анализ, сравнение, синтез, обобщение, абстрагирование. Когда Вы думаете о «белой обезьяне» именно эти операции и перенапрягают Вас. Поэтому всё что нужно сделать это созерцать «белую обезьяну», не оценивая, не сравнивая, не анализируя, не делая выводов и прогнозов. А еще лучше заменить «белую обезьяну» любым другим объектом и начать созерцать его. Это и есть медитация. Или чистое, безоценочное мышление, или простое восприятие. Проще говоря, для того чтобы не думать о чем-либо, надо переключиться с мышления на восприятие. Переключение происходит с помощью управления своим вниманием. Фокус внимания с мысли о «белой обезьяне» переводится на восприятие.

Теперь кратко о практике. Наш мозг устроен таким образом, что более трех каналов входящей (воспринимаемой) информации он не тянет. Если задействовать сразу три любых канала восприятия одновременно, то «мыслить будет нечем». То есть Вы переключитесь с процесса мышления на процесс восприятия. Например, Вы закрываете глаза и начинаете привлекать внимание к процессу движения воздуха через нос, руки чувствуют тепло и фактуру поверхности на которой они лежат, а уши слушают тишину. Важно не оценивать ничего в этот момент, а фиксировать все беспристрастно, как видеокамера или датчик температуры. Через пару минут Вы провалитесь в ощущения и от мыслей о «белой обезьяне» не останется и следа.

Автор вопроса умеет медитировать, так что фактически он знает «как не думать». Ведь медитация невозможна без безоценочного восприятия. Практики майндфулнесс о которых здесь уже писалось фактически и есть медитация. Они позволяют быстро и эффективно снизить затраты энергии на мыслительную деятельность, которые в пике могут достигать 70% всех энергоресурсов организма. Отсюда астении, разбитось, хроническая усталость.

Но похоже автора вопроса не устраивает сам факт, что такие мысли лезут в голову. Но это уже другой вопрос.

Очередное вдохновение от клиентов. Еще осенью понял, что пора заново составить список самых полезных книг по самопомощи при таких психологических проблемах , которые можно обозначить общим словом – невроз. Эти проблемы могут включать в себя сильную тревогу, панические атаки, фобии, депрессии, различные психосоматические нарушения.

Это книги проверенные временем, практикой и личным опытом. Они написаны в русле научного подхода, без различных субъективных интерпретаций и, что немаловажно, легки для чтения.

Составляя этот список, я не ранжировал книги по степени важности. Под каждым названием и автором я даю свой краткий личный комментарий для чего нужна эта книга.

Итак, начнем:

1. Андрей Курпатов. Средство от страха, С неврозом по жизни, Счастлив по собственному желанию, Средство от ВСД, Как избавиться от тревоги, депрессии и раздражительности.

Целых пять книг, вместо одной. Почему я начал именно с этого автора? Я не читал еще более легкого (заметьте не поверхностого) изложения ключевых положений по проблеме сохранения душевного здоровья и равновесия для обычного человека, попавшего в тиски невроза и депрессии.

В сети, да и не только, весьма распространено мнение, что Курпатов это попса, гламур, и не настоящая психология. Ничем, кроме зависти и невежества авторов, распространяющих такие мнения я не могу это объяснить. Его «конкуренты» по части плодовитости и попсовости пишут в разы хуже, скучнее и главное совсем не конкретно. У Курпатова отличные и простые методики, ясные причинно-следственные связи и есть ответы на вопросы почему и что делать. Он человек с академическим образованием, профессиональным и личным опытом по проблеме. Единственный минус – маловато структурированности. Но это легко преодолевается двумя следующими авторами.

2. Дмитрий Ковпак. Страхи, тревоги, фобии…Как от них избавиться. Практическое руководство психотерапевта.

Один из соавторов в прошлом многих книг Андрея Курпатова (а в написании его книг принимали участие многие специалисты санкт-петербургского психотерапевтического центра), свел свой практический опыт врача-психотерапевта в одну из лучших книг по самопомощи на настоящий момент. К последнему изданию еще прилагается и видео отличной методики прогрессирующей мышечной релаксации. И, хотя книга адресована психотерапевтам, она будет очень эффективна и для их клиентов. У Дмитрия есть и другие полезные книги, например, Антистресс-тренинг, отличная книга-сборник баек и метафор, очень полезных в психотерапии и самопомощи. Есть редкая, но очень полезная книга-исследование и самопомощи “Как преодолеть боль”, о психотерапии хронической боли. С нее, кстати, началось наше личное знакомство. Но именно книгу про страхи и тревоги можно сравнить с лучшими зарубежными аналогами, написанными когда-то на эту тему.

3. M. Маккей. М. Дэвис. П. Фэннинг. Как победить стресс и депрессию.

Довольно редкая книга в магазинах, но благодаря интернету можно получить ее электронный вариант. В ключевых моментах когнитивно-поведенческой самотерапии во многом схожа с книгой Дмитрия Ковпака, за исключением американского контекста в примерах. Так же, как и предыдущая книга может применяться и частями и целиком, применяя информацию из нужных главы для своей проблемы.

4. Гринбергер Д., Падески К. Управление настроением: методы и упражнения.

Вряд ли вы ее найдете в книжном магазине, но опять же спасибо интернету. Ищите одним словом. И, несмтотря на возраст, информация из нее нисколько не устарела. Видимо поэтому эта книга выдержала множество переизданий и у нас и за рубежом. Объединяет в себе и научность подхода (оба автора друзья, коллеги и последователи Аарона Бека, одного из основателтей когнитивно-повденческого подхода) и жизненность материала. Особенно полезна будет тем, кто найдет много схожего со своей проблемой в одной из четырех историй, изложенных в книге. Четыре героя, четыре истории, четыре проблемы – их их решение с помомщью теории и практики КПТ.
Завершить первую часть обзора лучших книг по самопощи хочу совсем «свежей» книгой, особенно полезной для тех, кто страдает трудно излечимыми хроническими болями.

5. «Видьямала Берч, Денни Пенман Осознанная медитация. Практическое пособие по снятию боли и стресса».

Денни Пенман явялется соавтором и другой, ставшей быстро популярной книги по самопощи в КПТ так называемой третьей волны. Это направление, которое развивает идеи терапии принятия и ответственности , называется майндфулнесс или полная осознанность. Ни то, ни другое название нельзя назвать очень точными, но это тот случай, когда перевод с английского весьма затруднителен один словом. Медитация тоже не очень точное название. Но лучше так, чем никак.

Поначалу, когда читаешь книгу, можно задаться вопросом: а при чем тут КПТ? Ведь авторы предлагают не анализировать мысли, не дискутировать с ними, не менять их. Нечто похожее происходит и с поведенческой частью терапии – никакой борьбы, никаких атак на страх. Тем не менее, это самое что ни на есть КПТ. Просто авторы предлагают в некоторых случаях работать со второй стратегией при стрессе – не с борьбой, а с принятием.

Помните знаменитую молитву, часто упоминаемую в программе 12 шагов : Господи! Дай мне сил изменить то, что могу изменить, дай мне сил принять то ,что я не могу изменить,
и дай мне мудрости отличить одно от другого». Так вот, выясняется что подчас бороться много легче и понятнее ,чем принять что-то. Вот майндфулнесс помогает в этом весьма успешно. И доказательством тому стали многочисленные исследования нейробиологов, применявших методы динамической функциональной томографии.

Для принятия той или иной проблемной ситуации авторы бестселлера учат читателя не бороться со своими мыслями, не тратить энергию на борьбу с ними (ситуацией), а отдаться процессу по их созерцанию, безоценочному наблюдению и дистанциировании от них. В общем, читайте. Очень просто и очень эффективно. И, хотя без активных методов второй волны КПТ , на мой взгляд невозможно решить проблемы с неврозом, именно применение техник третьей волны позволяет это сделать на уровне близком к идеальному.

Есть еще несколько книг по самопомощи, которыми я хочу поделиться с Вами, и они больше относятся ко второй волне, но об этом во второй части.

Текст статьи